OMURGA YARALANMALARI (KIRIKLARI)

 

Omurga kırığı konusunu biraz daha iyi anlamak için omurga anatomisini kısaca gözden geçirelim. Omurga, birbirleriyle yumuşak doku, eklemler ve omurlar arası yastıkçıklar (disk) ile bağlanan 33 adet omur denen kemikten oluşur. Bu omurlar zinciri gövdemizin dik durmasını, her yöne olan hareketini (öne, arkaya eğilme, yanlara dönme) sağlayan bir destek yapı oluşturur. Ayrıca her omurun arka kısmında omuriliğin içinden geçtiği bir halka kemik yapı vardır ve bunlar omuriliği korurlar.

Omurilik beyin ile kol, gövde ve bacaklar arasında irtibatı sağlayan ve beyinden bu bölgelere emir getiren ve götüren sinir dokusundan oluşur. Tıpkı bir elektrik kablosu gibi görev yaparak; el ve kollarımızın, ayak ve bacaklarımızın, duyu fonksiyonumuzun çalışmasını sağlar. Ayrıca nefes almamıza yardımcı olur, idrar ve büyük abdest yapma fonksiyonlarını kontrol eder.

Omurga yaralanmaları hafif bir yumuşak doku travmasından omurga kırığı ve omurilik yaralanmasına kadar çeşitli şiddette gerçekleşebilir. Omurga kırık ve çıkıkları omurilik yaralanmasına ve dolayısıyla felce neden olabilir. Omurga yaralanmalarının tedavi şekli de vakanın şiddetine göre değişir.

 

Omurga kırıklarının sebepleri :

Omurga kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir. Trafik kazaları en sık nedenlerden biri olarak gösterilmektedir. Bunun dışında düşmeler (özellikle yüksekten düşmeler), ateşli silah yaralanmaları ve spor kazaları omurga kırıklarının başlıca nedenleri arasındadır. Osteoporozu olan yaşlılarda ve omurga tümörü olan hastalarda ise bu hastalıkların etkilediği omurga kemikleri zayıfladığı için hafif düşmeler gibi düşük enerjili travmalar sonrası bile ciddi kırıklar oluşabilir.

 

Omurga kırıklarından en çok kimler etkilenir?

Omurga kırıklı hastaların %80’i 18-50 yaş arası kişilerdir. Erkekler kadınlara göre 4 kat daha fazla omurga kırığı geçirme riskine sahiptirler.

 

Sırt(torakal) ve Bel(lomber) Omurgası Yaralanmaları:

Vertebra kırıklarının en çok görüldüğü yer sırt ve belin birleşme bölgesidir. Kırıkların %60’ı 12. sırt omurgası (T12) ve  2. Bel omurgası bölgesi (L2) arasında ve yaklaşık %90’ı ise T11-L4 arasında görülür. Vertebra kırıkları %5 ile 20 arasında birden fazla seviyede bulunabilir. Genellikle yüksek enerjili travamalar ile meydana gelir.

 

Sınıflandırma

Minör ve major yaralanmalar olarak başlangıçta ikiye ayrılır. minör yaralanmalar izole kırıklardır, bunlar; transver çıkıntı kırıkları, spinöz çıkıntı kırıkları, pars interartikülaris kırıkları şeklindedir. Major kırıkları ise Denis dört guruba ayırmıştır:

  • Kompresyon kırıkları:

Torakolomber vertebra kırıklarının yaklaşık %48’i bu tip kırıklardır. Omurgada öne eğilme zorlanması sonucunda ortaya çıkar. Çoğunlukla vertebra cisminin ön kısmını ilgilendiren bir kırık vardır. Vertebra cisminin ön yüksekliğinin azalmasına neden olur. Eğer cismin ön yüksekliği yarıdan daha fazla çökerse, arkadaki bağlarda değişik derecelerde yırtılmalar ortaya çıkabilir.

  • Burst (Patlama) kırıklar:

Vertebra kırıklarının yaklaşık %14’ü bu tiptir. Burada vertebra cismine gelen aksiyel yüklenme kırığın nedenidir. Sonuç olarak cismin tümünü ilgilendiren çok parçalı kırık ortaya çıkar. Cismin arka kısmında ayrılan kırıklar, çoğunlukla arkaya doğru yer değiştiririrler, vertebral kanal içine girerler ve nöral yapıları sıkıştırarak, nörolojik lezyonlara neden olabilirler.

  • Seat-Belt (Emniyet kemeri) tipi kırıklar:

Bu tip kırıklara öne eğilme ve gerilme kırıkları da denir. Vertebra kırıklarının %5’i bu tiptir. Omurganın ön kısmında öne eğilme ile beraber, arkadaki elemanlarda gerilme sonucunda oluşur. Sonuçta hem ön hemde arka elemanları ilgilendiren, değişik şekillerde lezyonlar ortaya çıkar. En klasik lezyon, arka elemanlardan başlayan ve pedikülden de geçerek cisim ile devam eden horizontal tüm omurga elemenalarını çaprazlayan bir kırıktır, buna “Chance kırığı” denir.

  • Kırıklı çıkıklar (Fraktür-dislokasyon):

Vertebra kırıklarının yaklaşık %16’ sıdır. Üç mekanizma ile meydana gelir:

  • Fleksiyon (öne eğilme)-rotasyon (dönme)

  • Makaslama

  • Fleksiyon-distraksiyon (gerilme): Nörolojik lezyonun en çok görüldüğü tiptir (%75). Bir başka sınıflandırma vertebra kırklarının stabil olup olmadığı ile ilgilidir, İki türlü instabilite vardır:

    • Nörolojik instabilite: Kırıkla beraber nörolojik bir lezyon vardır.

    • Mekanik instabilite: Nörolojik lezyon yoktur fakat, vertebranın bütünlüğü ileri derecede bozulmuş ve mekanik desteğini kaybetmiştir, nörolojik bir lezyon oluşma riski söz konusudur. Bir vertebra kırığında mekanik instabilite bulunup bulunmadığına karar vermek kolay değildir.

 

Boyun (Servikal) Omurgası Yaralanmaları

Bu bölge kırık ve çıkıkları oldukça fazla görülür. Omurilikte kesi ve kırık fragmanların basısı sonucu, felç oluşumu sıktır. En ciddi komplikasyon ise solunum felcidir. 

 

Hiperfleksiyon yaralanmaları başın kuvvetle öne doğru zorlanması ile ortaya çıkar. Çoğunlukla alt boyun bölgesinde vertebra cisminde ezilme tarzında kırıklar, bağlarda yırtıklar, faset eklem kırıkları ve kırklı çıkılara neden olur.

 

Hiperekstansiyon yaralanmaları ise  başın ileri derecede ekstansiyona zorlanması ile ortaya çıkar. Çoğunlukla üst servikal bölgede odontoid çıkıntı kırığı, Hangman (Cellad) kırığı gibi lezyonlara neden olur.

 

Vertikal kompresyon yaralanmaları ise başa diklemesine gelen zorlamalar sonucunda ortaya çıkar. Yüksekten düşme, göçük altında kalma, dalma gibi nedenlerle C1 (Atlas) kırığı (Jefferson kırığı) ve patlama (Burst) kırığı olabilir.

 

Rotasyon Yaralanmaları: tek başına rotasyon yaralanması pek olası değildir, çoğunlukla buna, fleksiyon, vertikal kompresyon da eşlik eder. Genellikle, faset eklemlerde dislokasyon, pars interartikülarislerde ve pedikül gibi arka elemanlarda kompleks kırıklar görülür.

 

Kombine Fleksiyon/Ekstansiyon Yaralanması (Kamçı = whiplash Yaralanması): Çoğunlukla trafik kazalarında görülen bir yaralanma şeklidir. Hızla giden araç sabit bir cisme çarparsa, baş hızla öne doğru giderek, boyunda bir hiperfleksiyon meydana gelir. Bu durum, hiperfleksiyon yaralanmasındaki lezyonlara neden olur. Bu durumda arkadan gelen araç duran araca çarparsa, bu kez baş arkaya doğru giderek boyunda hiperkstansiyona neden olur. Bu durumda da hiperekstansiyon yaralanmasındaki lezyonlar ortaya çıkar. Böylesi bir kombine yaralanma sadece yumuşak doku yaralanmasına neden olabileceği gibi ani ölümlere bile yol açabilir. Tedavi varolan lezyona göre yapılır. Korunma, araba koltuklarının arkasına, başı destekleyen siperlikler ile sağlanabilir.

 

Klinik

Omurga kırıklarının erken dönemdeki belirtileri yaralanmanın şiddetine ve yerine göre değişir. Boyun, sırt ve bel ağrısı ile kas spazmı başlıca bulgulardır. Omurilik yaralanması da varsa uyuşukluk, kol ve bacaklarda hissizlik, kuvvet kaybı, idrar, dışkı kaçırma veya yapamama gibi çeşitli şikayetler olabilir.

 

Dolaylı travma ile meydana gelen kırıklarda, ilk bakışta patolojik bulgu her zaman gözlenmez, ancak bazen kırık yerine uyan lokal bir kifoz deformitesi dikkati çekebilir. Dolaysız travmada ise darbenin geldiği yerde ve kırık bölgesinde, değişik derecelerde cilt lezyonu bulunabilir. Kırık bölgesinde ağrı vardır. Omurganın hareketleri ağrılı ve bu nedenle de kısıtlıdır. Omurga travması geçirmiş hastada, mutlaka dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır.

 

Tanı

  • Ön-arka ve yan radyografi

Radyolojik değerlendirmenin ilk basamağıdır. Omurganın anatomik şekli, vertebra cisimlerinin yüksekliği, disk aralığı, interpediküler uzaklık, spinöz çıkıntılar ve pedikül gölgelerinin lokalizasyonu, lamina ve pars interartikülarislerin bütünlüğü, faset eklemlerin bütünlüğü ve transvers çıkıntılar incelenmelidir.Gerekirse oblik grafiler çekilir. Faset eklemler ve pars interartikülarisler en iyi oblik filmlerde görülürler. 

  • Bilgisayarlı aksiyal tomografi (BT)

Kırığın stabil olup olmadığı konusunda objektif bilgiler verir. Kırığın üç kolona dağılımı, spinal kanalın durumu, kırık fragmanların kanalı işgal oranları BT ile belirlenir.

  • Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)

Omurga osteoligamentöz bir komplekstir. Omurganın stabilitesinde kemik yapılar kadar, intervertebral disk ve bağların da çok önemi vardır. MRG yumuşak dokular hakkında bilgiler verirken, nörolojik lezyonların tanısında da gerekli bir görüntüleme yöntemidir. 

  • Miyelografi

MRG ile değerini kaybeden bir görüntüleme yöntemi gibi görünmekle beraber, postravmatik bası seviyesinin belirlenmesinde, nöral elemanların belirlenmesinde, MRG nin olmadığı durumlarda ve ekonomik olması nedeniyle başvurulabilir.

  • Elektronöromiyografi (ENMG)

Periferik tipteki nörolojik lezyonların seviyesi ve karakteri hakkında bilgi verir.
 
Tedavi
Tedavinin cerrahi veya konservatif olup olmadığına karar verebilmek için öncelikle kırığın stabil olup olmadığına karar vermek gerekir. Aşağıda sıralanmış olan vertebra kırıkları instabil olarak kabul edilir: 
 
İnstabilite kriterleri:
·      Nörolojik lezyona neden olmuş vertebra kırıkları.
·      Kırıklı çıkıklar.
·      Orta kolonda kırık bulunması kaydı ile en az iki kolonun birden kırığı.
·      %50’den fazla çökme gösteren kompresyon kırıkları.
·      Torakolomber (T12 - L1) ve servikotorasik (C7-T1) birleşme bölgesindeki multipl kırıklar.

 

Konservatif tedavi:

Stabil kırıklar konservatif olarak tedavi edilirler. Burada bir süre yatak istirahati sonrası rijit bir korse/boyunluk ile 12-16 hafta tamamlanır. Korse, kırığın seviyesine göre, lumbosakral, torakolumbosakral olabilir.

 
Cerrahi Tedavi:

İnstabil kırıklar cerrahi olarak tedavi edilirler. Cerrahi girişimin şekli, nörolojik lezyon bulunup bulunmamasına göre farklılıklar gösterir. Ameliyatlar boyunda  sadece boynun ön kısmından, sırtta ise göğüs kafesi, belde ise karın boşluğu açılarak önden, sadece arka taraftan, bazen her iki taraftan da yapılabilir. Son zamanlarda önden gerekli olan ameliyatlar da sadece arkadan açılarak tek girişimle yapılabilmektedir. Amaç Sinir dokularına bası varsa bunun kaldırılması, omurganın önden, arkadan ya da hem ön hem de arkadan desteklenip sabitlenmesi kemik kaynamanın sağlanmasıdır.