LOMBER DİSK HERNİSİ (BEL FITIĞI)

 

Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, gelişmiş ve özellikle endüstrileşmiş toplumlarda iş gücü kaybı yanında tanısal yaklaşımların ve tedavi işlemlerinin maliyeti açısından da önemli bir sağlık problemidir. Sanayileşmiş ülkelerde yetişkin nüfusun yaklaşık %50–80 kadarı hayatlarının bir bölümünde bel ağrısından şikâyetçi olmaktadırlar. Hastaların %95’inde mekanik nedenler ön plandadır. Hastaların %90’a yakını kendiliğinden iyileşebilmektedir. Bel ağrılarının %90’ında neden spondiloz (yaşlanma ve yıpranma) olarak saptanmış̧, hastaların %2.4’ünde ise romatizmal hastalıklar görülmüştür. Hastaların %7.7’sinde ise bel ağrıları kas ve bağ dokusundaki hasara bağlanmıştır. Bel ağrılarının yalnızca % 1-3’ ü lomber disk hernisine bağlıdır ve lomber disk hernisi bulunan hastaların da sadece %15’i cerrahi tedaviye gereksinim gösterir. Bel ağrısı yakınmaları genelde genç yaşlarda başlamakta, sıklık orta yaşlarda en yüksek değerlere ulaşmaktadır. Kadın ve erkek arasında sıklık açısından bir fark gözlenmemektedir.

 

                 Belimiz vücudumuzun ağırlığını taşıyan, yükü kalçadan bacaklara aktaran ve aynı zamanda günlük aktivitelerimiz sırasında gövdemizin hareketli olmasını sağlayan bir yapıdır. Belimizde 5 adet omur (vertebra)(L1,L2,L3,L4,L5) ve bu omurları birbirine bağlayan kıkırdak yastıkçıklar (disk), eklem yapıları ve bunlara destek olan bağ (ligament) ve kaslar  bulunur. Bel omurları, harekete katkısı ve yük taşıma özelliğinin yanında omurilik ve sinirlere koruyuculuk görevi yapar. Bel omurlarının içerisinden bacakların kaslarını çalıştıran, bacakların duyusunu sağlayan ve idrar, gaita ve seks fonksiyonların kontrolünü̈ sağlayan sinirler geçer.  5. bel omuru ise sakrum dediğimiz kemikle devam eder. Sakrum leğen kemiği ve kuyruk sokumu kemiği (koksiks) ile bir bütün oluşturur. Bu geçiş seviyesinin biomekanik açıdan önemi vardır. Bel hareketleri her omurga seviyesinde farklıdır. Örneğin öne doğru eğilme 5. bel omuru (L5) ile 1. sakrum omuru (S1) arasında %75 seviyesinde iken,  L4-L5 arasında %25, L1ile L4 arası tüm segmentlerde ise %5 civarındadır. Hareketin özellikle L4-L5 ve L5-S1 mesafelerinde fazla olması ve yükün büyük bir kısmını bu iki seviyenin taşıması nedeniyle bel fıtıklarının %98’i L4-L5, L5-S1 seviyelerinde olur.

 

                 Bel omurları üzerine biri yukarıdan aşağı yönde basınç (kompresif), diğeri makaslama (çapraz yönde) şeklinde iki kuvvet etkir. Bel eğimini ideal olduğu bir durumda basınç kuvvetinin %80’i disk tarafından, geriye kalan %20’lik kısım ise özellikle son iki bel omurunun arka tarafta oluşturdukları eklemler tarafından taşınır. Bel omurlarının kompresyona dayanma gücü diskteki sıvı içeriğinin azalması ve elastik yapısının bozulması nedeniyle 30 yaşın üstünde her 10 yılda %20 oranında azalır. Uygulanan kompresyonların %75’i diskin iç kısmında bulunan ve %70 su içeren jelöz kıvamda olan nukleus, %25’i ise dış kısımda bulunan ve güçlü sarmal bağ dokularından oluşan anulus tarafından taşınır. Bükülme veya dönme hareketi, disk üzerinde hem kompresyon hem de makaslama hareketi oluşturduğundan en zararlı hareket olarak kabul edilmektedir. Omurga ve diskin arka kısmına yapışan (ki burada omurilik ve sinirlerin olduğu kanal bulunmaktadır) arka ligaman (posterior longitudinal ligaman) dediğimiz güçlü bir bağ vardır. Bu bağın zayıfladığı ve diskin yapısının bozulduğu durumlarda diskin bu kuvvetleri süspansiyon özelliği azalır veya kaybolur. Bunun sonucu diskin maruz kaldığı kuvvetlerle anulus dediğimiz dış tabakada özellikle arka ve arka-yan kısımlarında yırtılmalar oluşur ve iç tabakadaki nukleus bu yırtıklardan arkaya doğru taşar. Ligamanın da gevşemesinden ve bazen de güçlü yaralanmalarda yırtılmasından dolayı nukleus anulusla birlikte arka tarafta sinirlerin geçtiği kanala doğru fıtıklaşır ve sinirler bası oluşturabilir.

 

                Yakınma:

                 Klinik olarak hastaların en önemli yakınması lokalize bel ağrısıdır. Yavaş yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artan istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir kökünün dağılımına uygun olarak bacağa yayılan bir ağrıdır. Öne eğilme veya arkaya dönme gibi ters bir hareket sonrası ani olarak başlayabilir, en küçük bir hareketle şiddetlenip, kilitlenme veya bel tutulmasına yol açar. Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle, ıkınmakla, araba kullanmakla, omurganın öne hareketi ile artar. Yatmakla, belin desteklenmesiyle, arkaya eğilme hareketi ile hafifler. Ağrı siyatik sinir boyunca devam eder ve “siyatik ağrısı” olarak ifade edilir. Disk hernisi ekstrüde olduğunda, bel ağrısı azalır veya kaybolur, fakat bacak şikayetleri daha belirgin hale gelir. Orta arka hatta gelişen disk hernileri belirgin bacak şikayetleri yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir. Kas spazmı ve baldır kramplarına sıklıkla rastlanır.

Bütün disk hernileri  içinde fıtığın olduğu seviyenin altındaki tüm sinirlerin bası altında kalması sonucu idrar ve büyük tuvaletini kaçırma veya yapamama, ayakta güç kayıpları, seks fonksiyonlarının kaybolması, ciddi his kusurları ile ortaya çıkan  kauda equina sendromu denilen duruma rastlama oranı %1’dir.

                 

                 Muayene Bulguları:

                 Muayene sırasında sıklıkla bel kaslarında spazm, lomber eğriliğin kaybolması, belde eklem hareket açıklığının azalması ve hasta öne eğildiğinde belin bir yana doğru eğilmesi görülür. Hasta genellikle ağrıyan tarafın ters yönüne doğru eğilir. Etkilenen bacağını kıvırmak ister ve mümkün olduğunca o bacağına az yük vermeye çalışarak yürür. Bel fıtığında nörolojik muayene çok önemlidir. Çeşitli germe testleri ile sinir duyarlılığı saptanır. Yine refleks bozuklukları, güç kaybı, his kusurları değerlendirilir.

Bel fıtığının oluşumunda yaş, cinsiyet, yapısal faktörler, omurganın duruşu, kas kuvveti, sigara içmek, çeşitli mesleki, psikolojik ve sosyal faktörler, eğlence ve spor alışkanlıkları ve genetik faktörler rol oynamaktadır. Fiziksel ve işle ilgili faktörler ağır bedensel iş gücü gerektiren meslekler, kaldırma, dönme, dönerek kaldırma, uzun süreli oturma ve araç kullanma olarak sayılabilir. Fiziksel aktivitesi iyi olanlarda bel şikâyetlerinin daha az olduğu bilinmektedir. Uzun süreli istirahat etme , bel hareketlerinin bilinçli kısıtlanması bel kaslarında hızla kısalık ve güçsüzlüğe, kondisyon kaybına yol açtığından bel ağrısı riskini artmaktadır.

 

                Tanı:

                 Disk hernisinin tanısında en önemli kriter hastanın yakınmaları ve muayene bulguları olmak üzere radyolojide Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) altın standarttır. Ancak ayırıcı tanıda kullanılmak üzere direkt grafiler, meylografi, bilgisayarlı tomografi, diskografi, elektromiyografi (EMG) de kullanılabilir.

 

                 Disk hernisinde semptomların şiddeti yalnızca bası miktarına değil, aynı zamanda sinirlerin etkilenmesine de bağlıdır.

 

                 Tedavi

                 Lomber disk hernisinin tedavisi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki başlık altında toplanabilir.

 

                 Konservatif Tedavi Yöntemleri:

                 1) Yatak istirahati: Uygun pozisyonda yatarak geçirilecek birkaç günlük mutlak yatak istirahati bilinen en etkili tedavi yöntemidir. Ancak uzun süreli mutlak yatak istirahatinin tedavide etkinliği kanıtlanmadığı gibi, hareketsiz kalmanın kemik ve kaslarda zayıflamaya neden olduğu da bilinmektedir.

                 2) İlaç tedavisi: Lomber disk hernilerinin tedavisinde önemli bir bölümdür. Analjezik ve antiinflamatuarlar, kas gevşeticiler, steroidler, antidepresanlar, antiepileptikler kullanılabilir.

                 3) Fizik tedavi: Bel ağrılarının tedavisinde çeşitli fizyoterapi yöntemleri kullanılmaktadır. Bunlar sıcak veya soğuk uygulama, elektroterapi, traksiyon, korse, atel, bel okulu ve manipülasyon tedavisidir.

                 4) Algolojik (Ağrı) Tedavi: Uygun hastalarda epiduroskopi, epidural ve foraminal, faset ve kas enjeksiyonları sayılabilir.

 

                 Cerrahi Tedavi: 

                 Cerrahi tedavi fıtıklaşmış olan diskin sinirlere ve omuriliğe olan basısını ortadan kaldırmayı amaçlar. Disk hernilerinin çok az bir kısmı cerrahi olarak tedavi edilir.

             

                 Cerrahi tedavi:

                 1) İlaç tedavisi ve istirahate cevap vermeyen, hastanın sosyal, iş ve aile yaşantısının zora sokan sık ağrılı ataklarda, 

                 2) Ayakta güç kaybı, duyu kaybı, idrar ve dışkılama problemlerinin varlığında,

                 3) Ağrı ile birlikte hastanın duraksayarak yürümesi varsa,

                 4) Daha önce bahsettiğimiz kauda equina bulguları varsa (acil)  uygulanır.

 

                 Bel fıtığı tedavisi için pek çok cerrahi yöntem uygulansa da günümüzde altın standart mikrodiskektomidir. Bel fıtığında lazer tedavisi bir cerrahi yöntem olmayıp diskin içine girilerek ısıtılması ve diskin suyunu kaybedip kurutularak küçültülmesi amaçlanır. Ancak bu yöntem gerçekte cerrahi tedavi gerektirmeyen taşma tarzında fıtığı olan hastalarda yarar sağlar. İleri aşamada olan disklerde faydası yoktur. Bu işlem epiduroskopi dediğimiz kuyruk sokumundan girilerek kamere eşliğinde de yapılabilir. Ancak ehil olmayan ellerde ciddi riskler taşır. Bunun dışında açık cerrahi risklerinin yüksek olması, ameliyat sonrası iyileşme süresinin uzun olması gibi dezavantajları nedeniyle günümüzde artık terk edilmiştir. Burada günümüzde geçerli ve etkili olan iki yöntemden bahsedilecektir.

 

                 Mikrodiskektomi:

                 Yaklaşık 1-2 cm lik cilt kesisi ile mikroskop kullanılarak yapılan ameliyattır. Mikroskopun iyi aydınlatmasından ve büyütülmüş görüntüsünden yararlanarak daha küçük kesi yapılması, kasların, bağ dokularının, sinirin etrafındaki yapıların korunması, kanama kontrolünün özenli bir şekilde yapılması sağlanmıştır. Ayrıca bu yöntemde daha az kemik dokusu alınmakta, omurganın eklemlerine de zarar verilmemektedir. Bu sayede operasyon süresi kısalmış, risk azalmış, daha az kan kaybı, hastanede kalış süresi ve işe dönme süresi kısalmıştır. Tüm işlemler doğru ve tecrübeli ellerde %99’un üzerinde başarı sağlar. Ameliyat sonrası dönemde önerilere uyulduğu takdirde son derece iyi sonuçlar alınmaktadır. Ameliyattan 4 saat sonra hasta yürümeye başlar ve genel anestezi almışsa ameliyatın ertesi günü taburcu edilir. Yara iyileşmesi için gerekli olan dikkat edilmesi gereken yaklaşık 2 haftalık bir süreden sonra kişi işine bağlı olarak işe dönebilir, verilen egzersizlere başlayabilir. Başarı uzun dönemde kişinin genetik yapısı, kilosu, mesleği, sigara alışkanlığı ve egzersiz programına uyumu ile orantılı olarak artmaktadır. Buna rağmen halk arasında bel fıtığının cerrahisine soğuk bakılması aslında cerrahi yolla tedavisi gerekmeyen hastalara o veya bu sebeple cerrahi uygulanması (yanlış tanı) veya doğru tanıda yetersiz tedavi uygulanması nedeniyledir.

 

                 Endoskopik Diskektomi:

                 Bu işlem iki şekilde yapılabilir. 1) Orta hat girişimlerinde kullanılabilir ve mikrodiskektomiden farklı olarak kaslar kemikten sıyrılmaz. Röntgen kılavuzluğunda yaklaşık 1 cm lik cilt kesisi sonrası  yollanan bir kılavuz yardımı ile kasların arasından girilir. Yapılan işlem mikrodiskektomi ile aynıdır. Ameliyat sonrası bel ağrıları daha az olur. Ancak endoskopik yöntemde kanama kontrolü daha zordur, 2 boyutlu görüntü sağladığından komplikasyon riski (omurilik zarı yırtılması, sinir hasarı vb.) daha fazladır. 2) Lomber disk hernilerinin çok az bir kısmını  oluşturan ve mikrocerrahi yöntemleri uygulandığında daha geniş cilt kesisi ve daha fazla kas sıyrılmasını gerektiren uzak lateral ve lateral disk hernilerinde avantajlıdır. İlk yöntemde olduğu gibi belin yan tarafından 1 cm lik cilt kesisi sonrası  yollanan bir kılavuz yardımı ile kasların arasından girilir ve disk  boşaltılır. Hastanın bu yöntemlere uygunluğu mutlaka klinik ve radyolojik olarak değerlendirilir. Çoğu olguda endoskopik başlanıp mikrocerrahiye dönülmektedir.

 

                 Lomber diskektomi ameliyatlarından sonra vakaların bir kısmında yakınmalar devam edebilir. Bu durum kısmen ameliyat sonrası gövde kas kuvveti ve dengesinde belirgin azalmadan dolayıdır. Cerrahi öncesinde ağrı nedeniyle uzun süreli hareketsiz kalma ve etkilenen sinirin kasları yeterince uyaramaması kasların incelmesine neden olmaktadır. İncelen kaslar aşırı derecede zayıflar ve kolay yorulurlar. Yorgun ve zayıf sırt kasları diskler ve bağlar üzerinde bükme streslerinin artmasına neden olur. Ayrıca omurga eklemlerinde de stres oluşturur. Tüm bu değişikliklerin sonucu ağrı devam edebilir. Ayrıca şikayetlerin başlaması ile cerrahi yapılması arasındaki süre ameliyat sonrası öncesinde de var olan his kusuru ve kuvvet kayıplarının devam etme süresini etkiler. Bazen az da olsa bu bulgular kalıcı olabilir. Çünkü cerrahide etkilenen sinire bir işlem yapılmaz. Ameliyatta sinire olan baskı kaldırılarak ağrının geçmesi ve sinirin iyileşmesi için şartlar sağlanır. Lomber disk hernilerinde tekrarlama olabilir. Bu aynı yer ve taraftan olabileceği gibi farklı seviye ve farklı taraftan da olabilir. Cerrahi tekniğe ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak tekrar olma olasılığı %5-15 arasında değişir.

 

                 Sonuç olarak lomber disk hernisinde doğru tanı, doğru endikasyon ve tecrübeli ellerde yapılan mikrodiskektomi %99 lara varan başarısı ile en uygun cerrahi tedavi seçeneğidir.